چکیده:
تجزیه و تحلیل حوادث با رویكرد پیشگیري از تکرار حوادث با علل ریشه ای مشابه انجام می شود. بر مبناي یافتن علل نهان(Latent Failures)، اقدامات اصلاحی لازم و تدابیر ایمنی تعریف خواهند شد، در این مقاله شبه حادثه خطرناک (Dangerous Occurrence) که مربوط به سقوط میکروسوئیچ متصل به هوک اصلی جرثقیل 50 تن دستگاه حفاری پاسارگاد 100 که در حال انجام عملیات حفاری در SPD 13B پارس جنوبی بوده است، مورد مطالعه قرار گرفته است. از جمله علل نهان استخراج شده می توان به موارد ذیل اشاره کرد:
ضعف نظارت سرپرستان بر نحوه انجام کار – ضعف در بازرسی های معمول پرسنل ارشد از جرثقیل.
اقدامات اصلاحی برای جلوگیری از تکرار دوباره این حادثه شامل برگزاری جلسات تشریحی با هدف آموزش انجام درست و ایمن کار توسط پرسنل، نظارت مسئولین اجرایی بر چگونگی و کیفیت انجام فعالیت مربوطه در حین و بعد از هر فعالیت و اصلاح رویه بازرسی هفتگی از جرثقیل و تجهیزات باربرداری و ثبت نتایج در سیستم و پیگیری رفع ایرادات می باشد.
واژگان كليدي: شبه حادثه، تحلیل ریشه ای حادثه، دستگاه حفاری، Tripod beta
مقدمه:
با کشف نفت و پیشرفت علم و فن آوری ایمنی، بهداشت و محیط زیست انسان در معرض خطرات بسیار و گوناگون قرار دارد. از این رو اهمیت و نقش ایمنی و بهداشت و حفظ محیط زیست در صنایع نفت و گاز نیز مورد توجه فراوان قرار گرفته است.
حوادث در صنایع قابل پیشگیري و شدت آنها نیز قابل پیش بینی است و در نتیجه خسارات ناشی از آن ها نیز قابل كنترل است؛ اگر تجزیه و تحلیل حوادث با رویكرد پیشگیري به درستی مدیریت شده و بر مبناي یافته هاي ریشه یابی حوادث، اقدامات اصلاحی لازم و تدابیر ایمنی باشد. همچنین فرایند مدیریت گردد می توان به کاهش نرخ تکرار حوادث با علل نهان مشابه امیدوار بود. هدف از تحلیل حوادث در شرکت حفاری استوان کیش یافتن کاستی های سیستم مدیریتی و نیز اصلاح رویه های کاری موجود و در صورت نیاز ایجاد دستورالعمل های ایمنی با هدف پیشگیری از وقوع حوادث است.
امروزه روشهای متنوع علمی برای تحلیل حوادث و استخراج علل نهان وسیستمی وجود دارد که این شرکت روش Tripod Beta را برای تحلیل حوادث خود برگزیده است. این روش بر پایه سه سوال شکل گرفته است چه اتفاقی افتاده؟ چگونه اتفاق افتاده؟ چرا اتفاق افتاده؟ و سه عنصر خطر (HAZARD، هدف (TARGET) و رویداد (EVENT) بایستی به درستی شناسایی گردند تا منجر به استخراج نتایج معتبر و صحیح شود. اشکالات پنهان توسط رسم درختواره و تعیین خطر، هدف و رویداد، نشان دادن سیستم های حفاظتی (کنترلی و دفاعی) موجود، همراه با بیان اشکالات سطحی (اعمال نا ایمن یا شرایط نا ایمن)، بکارگیری چک لیست ها جهت تعیین پیش شرایط و اشکالات پنهان و استفاده از آنها برای پر نمودن جدول مدیریت می شود (CGE Risk Management Solutions, 2017).
به عنوان پیشینه تحقیق در تحلیل حادثه آتش سوزی چاه شماره 24 نفتشهر، که در خردادماه 89 به روشTripod beta انجام شد. علل اصلی و احتمالی حادثه به اختصار نفوذ گاز به داخل مخزن در اثر پارگی جداره چاه، عدم توقف عملیات حفاری با وجود نشت گاز به داخل چاه، عدم طراحی کلاهک گازی و هرزروی گل حفاری بعلت خطا در مطالعات زمین شناسی و پایش نامناسب اعلام شد. راهکارهایی نیز جهت کاهش احتمال وقوع حوادث مشابه پیشنهاد شد مانند پایش مناسب و منظم در هنگام انجام عملیات حفاری و نصب علائم هشداردهنده هنگام نفوذ گاز به داخل چاه و سطح زمین، ارتقا سطح آموزشی و دانشی کارکنان در برابر خطرات محیطی اطراف، مطالعات دقیق و کامل زمین شناسی و کنترل سرعت حفاری پیش از لحظه وقوع فوران.( رضایی و همکاران، ۱۳۹۱).
مواد و روش ها:
روش پژوهش تحلیلی-توصیفی بر اساس داده های گزارش یک مورد (Case study) بود. محل رخداد شبه حادثه جرثقیل Port side دکل پاسارگاد 100 شرکت حفاری استوان کیش واقع در SPD 13B، تاریخ 24/06/97 ساعت 18:30 و شرایط محیطی مانند دما: گرم، رصوبت: بالا، تهویه : مطلوب، وضعیت باد: ساکن و میدان دید <100 بود. تحلیل حادثه به روشTripod beta انجام شد. مراحل انجام این روش به ترتیب شامل 1- برگزاری جلسه Incident Investigation براساس رویه داخلی شرکت. 2- رسم درختواره و تعیین خطر، هدف و رویداد، 3- مشخص نمودن سیستم های حفاظتی (کنترلی و دفاعی)، 4- مشخص نمودن اشکالات سطحی (اعمال نا ایمن یا شرایط نا ایمن)، 5- استفاده از چک لیست های پیوست به منظور تعیین پیش شرایط و اشکالات پنهان، 6- تعیین لیست پیش شرایط و اشکالات پنهان موثر در بروز حادثه بر اساس چک لیست مزبور و وارد نمودن آنها در جدول Latent Failure گزارش نهایی تحلیل حادثه می باشد.شرح خلاصه شبه حادثه در ذیل ارائه می گردد:
شرح شبه حادثه:
سقوط میکروسوئیچ قطع کن هوک 50 تن جرثقیل Port side، به وزن دو کیلو گرم و از جنس فولاد، از ارتفاع حدود 60 متر به روی Main deck Port کنارBulk hose و در کنار پای کمک صنعتگرها که در حال گذاشتن طناب Stern بر روی نگهدارنده مخصوص آن بودند. در صورتیکه میکروسوئیچ بر روی سر نفرات برخورد می کرد با توجه به وزن اعمال شده در فاصله 60 متر می توانست علی رغم وجود کلاه ایمنی بر روی سر نفرات صدمات جبران ناپذیری که حداقل آن ضربه مغزی بوده است ایجاد نماید. میکروسوئیچ مزبور 4 روز قبل از حادثه، توسط برقکار دوم سکو در دست تعمیر بوده است ولیکن به دلیل غیرقابل تعمیر بودن در سیستم ثبت می شود که این میکروسوئیچ بایستی تعویض گردد. این درحالی بوده است که ایشان به دلیل اینکه گمان می کرده است نمونه این کالا در انبار موجود است لذا در هنگام کار بر روی میکروسوئیچ خراب آنرا بصورت نیمه مهار شده با مفتول رها می کند و به انبار مراجعه می نماید. طبق اظهارات انباردار این قطعه در انبار دستگاه حفاری موجود نبوده و مقرر شد طی روزهای آتی از انبار پشتیبانی واقع در جزیره کیش، به دستگاه منتقل گردد، از طرفی ایشان فراموش می کند که از مجموع چند پیچ دور میکروسوئیچ هیچکدام را نبسته است و تنها میکروسوئیچ با همان مفتول مهار شده بود. لازم به ذکر است نامبرده به دلیل استعفاء هفته آخر کاری خود را در شرکت سپری می نمود.
نتایج تحلیل و بررسی :
در مدل استاندارد روشTripod beta مسیر علت هایی که در وقوع یک حادثه نقش دارند به صورت زنجیره زیر معرفی می گردند:(شکل 1):
شکل 1- زنجیره علل وقوع حادثه به روش beta Tripod
درختواره سناریو کلی و تحلیلی این شبه حادثه به روش Tripod Beta بصورت شکل 2 و 3 ترسیم شده است:
شکل 2- درختواره حادثه به روش Tripod Beta
شکل 3– درختواره حادثه سقوط میکروسوئیچ مربوط به هوک
اشکالات سطحی
وقوع این حادثه ناشی از مهار نکردن صحیح میکروسوییچ توسط برقکار، بی توجهی به اطلاع رسانی از رده خارج کردن میکروسوییچ در PM توسط بارج کاپیتان، و عدم اخذ پرمیت جهت کار بر روی تجهیز ایمنی، میکروسوییچ رها شده و ایستادن نفرات اضافی در زیر مسیر حرکت و کار بوم جرثقیل گزارش شده است.
پیش شرایط
الف: پیش شرایط عدم مهار مناسب میکروسوئیچ
1- عدم نظارت
2- ضعف فرهنگی و علاقه قلبی به کار در شرکت
تصمیمات نادرست (بکارگیری کارآموز به جای نفر اصلی بارج) با وجود حجم و اهمیت بالای این پوزیشن شغلی
روش جرایی پرمیت ناقص بوده است.
ب: پیش شرایط میکروسوئیچ
عدم وجود روش اجرایی بازرسی هفتگی.
ج: پیش شرایط سقوط میکروسوئیچ
ابزار و محیط کاری به درستی ایمن نشده بود.
د: پیش شرایط افراد حاضر بر روی سکو
آموزش پرسنل دکل موثر نبوده است.
اشکالات نهان:
الف: اشکالات نهان عدم مهار مناسب میکروسوئیچ
1- عدم نظارت کافی و نامشخص بودن ارتباطات بین بارج کاپیتان و گروه در تعمیرات تجهیزات بارج به علت حجم بالای مسئولیت های محوله
2- نظارت ناکافی برقکار ارشد بر نحوه انجام کار
3- فاکتورهای انسانی از قبیل مشکلات محل کار بر روی نحوه عملکرد پرسنل تعمیرات تاثیر مخرب داشته است.
4- ضعف در انتخاب کارآموز بارج برای 21 روز به جای بارج کاپیتان اصلی با توجه به نوع و اهمیت مسئولیتها
5- عدم اطمینان از اطلاع پرسنل عملیاتی، از دستورالعمل اجرایی ایمنی
ب: اشکالات نهان میکروسوئیچ
بازرسی هفتگی ایمنی و تجهیزاتی و نیز بازدید روزانه توسط اپراتور انجام نمی شده است.
نصب Safety Cable در زمان استفاده از جرثقیل دستگاه در دستور کار قرار نمی گیرد.
ج: اشکالات نهان سقوط میکروسوئیچ
عدم در نظر گرفتن Safety Cable در زمان طراحی
د: اشکالات نهان افراد حاضر بر روی سکو
تست میزان اثر بخشی آموزش ها مناسب نبوده است.
اقدامات اصلاحی جهت رفع علل نهان شبه حادثه :
بنابر آیین نامه ایمنی تجهیزات باربرداری، چک لیست هفتگی بازدید ایمنی و تجهیزات از کلیه تجهیزات باربرداری شامل Air hoist و جرثقیل ها بایستی صورت پذیرد، بطوریکه نواقص مطروحه در چک لیست ها به اطلاع و تایید بارج کاپیتان نیز برسد.
2- تصریح و شفاف سازی در شرح کلی شغل ارایه شده در نظامنامه ایمنی (SMS) بطوریکه مسئولیت های کلان به تفکیک همراه با نوع ارتباطات و تعاملات با افراد واحد تعمیرات و سایر بخشها مشخص گردد در این راستا وظیفه پیگیری و نظارت بر تعمیر تجهیزات سکو از مسئولیت بارج کاپیتان خارج و به پوزیشن شغلی جدیدی بنام Chief Engineer ویا Barge Engineer موکول گردد.
3- ابلاغ مورد شماره 2 به افراد ذیربط و آموزش آنها در این زمینه.
4- Barge Engineer یا Chief Engineer موظف به صدور failure report برای کلیه تجهیزات بارج می باشند.
5- بازرسی شخص ثالث و صدور گواهینامه برای کلیه Air hoist پیگیری گردد.
5- کلیه اپراتورهای جرثقیل موظف به بازدید چشمی از تجهیزات کلیدی جرثقیل قبل از تحویل شیفت می باشند. در این خصوص نواقص مشاهده شده بایستی به اطلاع بارج کاپیتان رسانیده شود.
6- به هنگام خارج کردن Safety Barrier تجهیزات، باید این امر با اطلاع بارج کاپیتان، مدیر دستگاه، افسر ایمنی و نماینده ستادی باشد و تا زمان تعمیر و نصب مجدد تجهیز (Safety Barrier) غیر فعال بودن تجهیز ایمنی مربوطه از طریق نصب اطلاعیه در محل کار اپراتور مربوطه اطلاع رسانی و نصب شود.
7- گزارش تحلیلی این شبه حادثه خطرناک پس از جمع بندی علت های ریشه ای در سیستم مکاتبات اطلاع رسانی خواهد شد.
نتیجه گیری:
روش Tripod Beta نگرش ویژه ای به مقوله کاهش عنصر خطای انسانی و یافتن علل ریشه ای حادثه و در نهایت نمایش این نتایج در قالب شماتیک، برخوردار می باشد. شبه حادثه بالقوه خطرناک سقوط میکروسوئیچ مربوط به هوک از حوادثی است که می توانست خسارت جانی داشته باشد. بنابراین بررسی و تحلیل این حادثه امری ضروری به نظر می رسد. همانطور که در تحلیل حادثه عنوان شد، وقوع این حادثه ناشی مجموعه عللی شامل :
عدم احساس مسئولیت در انجام امور محوله، ضعف نظارت مسئولین و سرپرستان از نحوه انجام کار و ضعف در بازرسی های معمول تجهیزات توسط پرسنل مسئول و متناسب نبودن پوزیشن شغلی با حجم و حساسیت کار و نبود رویکرد ایمن در طراحی و ساخت و نیز نواقص دستورالعملی و عدم اطمینان از اجرای کامل دستورالعمل های موجود گزارش شده است. لذا امید است با اجرایی نمودن تصمیمات اصلاحی اعلام شده از بروز دیگر حوادث مشابه جلوگیری و پیشگیری کرد:
تشکر و قدردانی:
از حمایت بی دریغ مدیریت محترم عامل، اعضاء و پرسنل واحد HSE شرکت که در ثبت و بررسی و تحلیل و نهایتا ایجاد این مستند همیاری نمودند تشکر می شود.
منابع:
رضایی، مرتضی، ستاره هاشم، کریمی، مهوش ، ۱۳۹۱، بررسی و ریشه یابی علل حادثه ی آتش سوزی چاه شماره 24 نفتشهر با استفاده از روش Tripod- beta، اولین کنفرانس بین المللی نفت، گاز، پتروشیمی و نیروگاهی، تهران.
CGE Risk Management Solutions, (2017). www.cgerisk.com/knowledgebase/Tripod_Beta
